Moduł I
Obszar A zadanie 1 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
- Wniosek AS A1
- Załącznik do formularza wniosku AS
- oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych
- Wniosek AS B5
- wzór pełnomocnictwa
Obszar A zadanie 2 i 3 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy
- Wniosek AS A 2 i 3
- oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych
- oświadczenie o zwrocie kosztów dojazdu
- Załącznik do formularza wniosku AS
- zaświadczenie lekarskie A 2-3
- wzór pełnomocnictwa
Obszar A zadanie 4 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
- Wniosek AS A4
- oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych
- Załącznik do formularza wniosku AS
- zaświadczenie lekarskie A4 i B4-2
- wzór pełnomocnictwa
Obszar B zadanie 1, 3 i 4 - pomoc w zakupie sprzetu elektronicznego lub jego elementow oraz oprogramowania
- Wniosek AS B1-3-4
- oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych
- Załącznik do formularza wniosku AS
- zaświadczenie lekarskie B1 O
- zaświadczenie lekarskie B1 R
- zaświadczenie lekarskie B3
- zaświadczenie lekarskie B4 i A4
- wzór pełnomocnictwa
Obszar B zadanie 2 - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzetu elektronicznego i oprogramowania
- Wniosek AS B2
- oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych
- Załącznik do formularza wniosku AS
- zaświadczenie lekarskie B1 O
- zaświadczenie lekarskie B1 R
- zaświadczenie lekarskie B3
- zaświadczenie lekarskie B4 i A4
- wzór pełnomocnictwa
Obszar B zadanie 5 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego
- Wniosek AS B5
- oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych
- Załącznik do formularza wniosku AS
- wzór pełnomocnictwa
Obszar C zadanie 1 - pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
- Wniosek AS C1
- oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych
- Załącznik do formularza wniosku AS
- zaświadczenie lekarskie C1
- wzór pełnomocnictwa
Obszar C zadanie 2 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
- Wniosek AS C2
- oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych
- Załącznik do formularza wniosku AS
- wzór pełnomocnictwa
Obszar C zadanie 3 - pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zasosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
- Wniosek AS C3
- oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych
- oświadczenie o zwrocie kosztów dojazdu
- zaswiadczenie lekarskie C3
- Załącznik do formularza wniosku AS
- wzór pełnomocnictwa
Obszar C zadanie 4 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zasosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
- Wniosek AS C4
- oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych
- zaswiadczenie lekarskie C4
- Załącznik do formularza wniosku AS
- wzór pełnomocnictwa
Obszar C zadanie 5 - pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego
- Wniosek AS C5
- Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych
- Załącznik do formularza wniosku AS
- Zaświadczenie lekarskie C5
- wzór pełnomocnictwa
Obszar D - pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej
- Wniosek AS D
- Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych
- Załącznik do formularza wniosku AS
- wzór pełnomocnictwa
Obszar E - pomoc w kontynuowaniu rehabilitacji w formie wentylacji domowej
Moduł II